PREVENCE ÚRAZŮ CNS

18.09.1998 | Odborné konference

Prevention strategies of Traumatic Brain Injury

PhDr Kateřina Chamoutová,

Adresa autora:

katedra psychologie PEF ČZU Praha

Anotace:

Statistiky International Brain Association /IBIA/ varují před rozšiřující se “ epidemií” úrazů, hlavy zvláště, často s trvalými následky pro postiženého i jeho rodinu. WHO proto vyhlásila již roku 1995 program “ Prevence úrazů” jako veřejnou prioritu před ostatními dosud sledovanými onemocněními /i např. před kardiovaskulárním programem/. Podle rozličných příčin úrazů je třeba prevenci rozvíjet na několika úrovních. Mezi primární programy patří edukační program Head Smart zaměřený na výcvik pedagogů a rodičů, jak vést děti a studenty k chování snižujícímu pravděpodobnost úrazů. Sekundární prevence zahrnuje úpravy legislativní v jednotlivých zemích, protiválečná hnutí atd.

Summary:

The statistics of International Brain Injury Association /IBIA/ warn against injuries to the brain, frequently with long - term consequences for injured person and his family. That is why, the WHO launched as early as, 1995, the programme “ Injury prevention” as public priority among all others hitherto followed up diseasies /such as cardiovascular programm/.

The prevention must be developed on several levels according to causes. To the primary

belongs educational program Head Smart aimed at the training of pedagogues and parents as to guidance of children and students to behavior decreacing the probalility of the brain injury. Secondary prevention includes legislative measures in individual countries.

Klíčová slova:

Úrazy hlavy, následky úrazů hlavy, preventivní programy.

Key words:

Traumatic brain injury, prevention strategies, education program.

Cílem této konference je mimo jiné efektivnost ve využívání přírodních zdrojů a lidský mozek je jednou z nejsložitějších přírodních struktur, které ve vesmíru známe a jako takový si zaslouží větší pozornost a dokonalejší ochranu. O přírodních zdrojích se učí studenti detailně ve více předmětech, ale o lidských zdrojích jen "uživatelsky". O lidském mozku, jeho složitosti a hlavně zranitelnosti se zatím mnoho nemluvilo a přitom je to oblast, která se osobně týká každého z nás. V zahraničí je problematice úrazů obecně a úrazů hlavy zvláště, věnována v posledních letech velká pozornost, statistiky WHO mluví dokonce

o "epidemii úrazů". V roce 1995 byl uspořádán ve Švédsku 1. kongres s touto tematikou, minulý týden probíhal v Copenhagenu další. Jsou zakládány asociace národní i mezinárodní na pomoc pacientům po úrazech hlavy a jejich rodinám /např. v USA v roce 1992 International Brain Injury Association, u nás Sdružení pro rehabilitaci osob po poranění mozku CEREBRUM / .

Proč se mluví o epidemii a proč se úrazy staly v roce 1995 veřejnou prioritou WHO ?

Podle statistických údajů jen např. v USA ročně utrpí úraz hlavy asi 2 miliony lidí z nichž 373 000 musí být hospitalizováno, asi 56 000 umírá a asi 100 000 přežívá s trvalými zdravotním postižením. K úrazům mozku dochází nejčastěji u mladých lidí ve věku 15 - 24 let. Úrazy jsou dokonce nejčastější příčinou úmrtí či invalidity u osob mladších 35 let. Nejčastější příčinou úrazu u dospělých osob jsou dopravní nehody, dále sportovní úrazy, přepadení a v celosvětovém měřítku válečné konflikty.

Jaké jsou důsledky poranění mozku? Co to znamená pro pacienta a co pro jeho rodinu?

I u lehčích úrazů hlavy /komocí/, které jsou definovány :

1. periodou ztráty vědomí 30 minut po úrazu

2. poruchou paměti na události bezprostředně před a po nehodě / retrográdní nebo anterográdní amnesie/

3. jakoukoliv změnou duševního rozpoložení po úraze /zmatenost, desorientace/

4. místní neurologické deficity, které mohou být přechodné

5. posttraumatickou amnezií ne delší než 24 hodin

/Raymond, 1998/

bývají pacienti několik dní ale i týdnů! unavenější, podráždění, mívají bolesti hlavy, jsou popsány i změny v zapamatování po 10 minutovém bezvědomí přetrvávající půl roku. Tito pacienti většinou nezůstávají v nemocnicích. Jsou léčeni v domácím prostředí a protože " vypadají už tak zdravě" vrací se často předčasně do zaměstnání. Pokud jejich zaměstnání vyžaduje plné soustředění, rychlé rozhodování a celodenní plné nasazení, bez možnosti odpočinku, zjišťují, že nezvládají své povinnosti pak dobře jako dříve, stěžují si na bolesti hlavy, žaludku, poruchy spánku, neporozumění a konflikty v zaměstnání i v rodině. Podle zkušeností amerických neuropsychologů přicházejí tito lidé častěji do ordinací psychiatrů s nejrůznějšími příznaky a k neuropsychologům se dostávají až později, když lékaři dají do správných souvislostí obtíže klientů a jejich předchozí úraz hlavy. Neuropsychologické vyšetření pomůže odhalit a pochopit správně příčiny obtíží a již tím pomáhá těmto lidem je překonávat. Uvědomí si, že se nejedná o trvalou ztrátu schopností, mohou upravit svůj denní program tak, aby bylo pamatováno na odpočinek, po dobu než odezní následky úrazu, doporučuje se neřešit více problémů současně jako to možná dělávali, ale věnovat se vždy jen jedné činnosti, někdy je potřeba i zařazení speciálního nácviku kognitivních schopností,

u jiných klientů je vhodné zapojení dalších členů rodiny do terapie.

Koukolík /1997/ zdůrazňuje: "Každý úraz hlavy, i ten, který nedoprovázelo bezvědomí, je nutné zejména u dětí a mladistvých chápat jako možné těžké zranění. Je nutné je opakovaně důkladně vyšetřit, vždy by měli být vyšetření neurologem, případně i psychologem....Potíže mohou být zcela neurčité - mírné bolesti hlavy, poruchy soustředění. U dospívajících se často přičtou pubertě. Následky mohou být katastrofální a trvalé, v podobě změny osobnosti, jež doprovází poškození čelních laloků."

U závažných poranění mozku /kontuzí/ se jedná o zhmoždění a prokrvácení některých částí mozku, podle lokalizace a rozsahu mají i následky úrazu různý průběh. Jak jsme již uvedli asi 40% těchto poranění je smrtelná. U většiny z těch, kteří přežívají dochází k "dobrému" uzdravení. Přesto se jen asi polovina z nich může vrátit do zaměstnání a mnozí z nich mají sníženou pracovní schopnost. Léčba a rehabilitace lidí po těžkých úrazech mozku je dlouhodobým procesem, který významně zasahuje do života postiženého člověka, ale také do jeho sociálního okolí. Je tedy pravděpodobné, že při četnosti s jakou k těmto úrazům hlavy dochází se většina z nás setká ať již v rámci pracovním nebo při výuce s takovým jedincem.

Po úrazech dochází ke změnám:1. v oblasti fyzické

2. kognitivní

3. ze změnám emocionality

4. ke změnám v rolích

5. ke změnám v sociální situaci .

V oblasti fyzické jsou změny patrné a okolí je většinou snadno pochopí, každému je jasné, že po úrazu může mít někdo obtíže s chůzí, používá hůl a asi nikdo od něho nebude očekávat maratonský běh. Velmi odlišná je situace v ostatních oblastech.

V kognitivní oblasti bývají nejčastější přetrvávající poruchy pozornosti, nesoustředěnost, neklid nebo naopak zpomalené reakce. Často dochází zpočátku i ke zpomalení mentálních procesů, což je patrné při řešení nových úkolů nebo v situacích, kdy je má pacient rozhodnout mezi několika možnostmi řešení. Souvisí to s pozorností obtížně porovnává výhody či nevýhody několika variant a buď není schopen vybrat správné řešení problému, nebo impulzivně označí za správné první, které ho napadne. Bývají pozorovány i poruchy paměti zvláště vybavování informací. Rodina pacienta i pacient sám, pak mívají tendenci zkoušet

“co všechno zapoměl" nebo "zda mu to vůbec myslí", a pokud nejsou poučeni mohou předčasným porovnáváním výkonů pacienta po úraze s jeho výkony předchozími navodit trvalé pocity nedostačivosti, které zhoršují sociální uplatnění jedince ještě několik let po úraze v době, kdy jeho kognitivní funkce jsou již dávno upraveny. Podobná situace nastává i u školních dětí, když se po závažném úrazu hlavy vrácí do školy a "dohánějí" látku místo potřebné kognitivní rehabilitace a odpočinku /např. naše zkušenosti ze sledování skupiny dětí 7 - 15 letých 3 roky po úraze s několikadenním bezvědomím/.

Změny emocionality jsou mohou mít různé příčiny, buď jsou způsobeny přímo poškozením částí mozku a otoky mozkové tkáně v okolí poranění, nejnápadnější jsou změny osobnosti jak již bylo uvedeno po poraněních frontálních oblastí mozku /frontální a prefrontální syndrom/. Bývá pororována změna aktivita, zpočátku úplná neschopnot cokoliv začínat, později někdy přecházející v nedostatek zábran v chování.

Nebo jsou důsledkem změn sociálních rolí - např. dospívající může reagovat negativismem na ztrátu nedávno získané samostatnosti. Později se objevují reaktivní neurastenické obtíže, úzkostné stavy, deprese atd, vznikající v průběhu uzdravování, kdy již je pacient schopen si svojí situaci uvědomit, těžce snáší poruchy fyzické i kognitivní, obává se změn sociálních, může mít i starosti existenční.

Náprava těchto poruch v prvním období je v rukou specialistů, nejčastěji rehabilitačních pracovníků a psychologů provádějících podle potřeby individuální nácvik kognitivních dovedností, nebo psychoterapii. Nás by mělo zajímat, v jakém je stavu jedinec, když se vrací do běžného života. Jak je dlouho po úrazu, zda je ve sledování neuropsychologů a

jak velkou zátěž má již doporučenou ev. mu pomoci např, pokud se jedná o studenta rozložit povinnosti jednoho roku do dvou let, aby se zátěž na něho zvyšovala postupně. Ze starších studií je známo, že úprava všech těchto složek probíhá pomalu ještě 5 až 8 let po úrazu. Zrychluje se tím proces úzdravy, a jak ukazují klinické zkušenosti je možno předejít trvalým následkům v motivační a osobnostní sféře.

Ze všeho zde uvedeného je patrné, proč WHO klade takový důraz na předcházení úrazům.

Prevenci rozděluje do několika skupin působení. Jednak jde o primární prevenci již od mladšího škoního věku a v rámci osvětového programu seznamují děti s mozkem , jeho funkcemi a možnostmi ochrany hlavy při běžných činnostech. Autor programu Head Smart

profesor G. A. Zitnay z neurochirurgického výzkumného institutu na Virginské univerzitě předsada IBIA, vychází z toho, že nejrizikovější skupina 15 - 24 letí jsou "nejchytřejší lidé na světě" a je těžké jim cokoliv doporučovat a vysvětlovat. Preventivní programy proto zaměřují na mladší děti ve věku 3 - 12 let, kdy je snadnější ovlivnit účinně jejich chování .

Autoři zatím neučí přímo děti, ale jejich vychovatele a očekávají, že každý, který programem projde, ho zase naučí dál 2 - 4 pedagogy, takže se rychle vyškolí potřebný počet pedagogů, aby se program mohl zařadit v celé zemi do běžné výuky. V programu učí děti např. písničky o fungování mozku, vysvětlují základní pravidla duševní hygieny a ochrany mozku /denní rytmy, možnosti snížení pozornosti vedoucí k úrazům nadměrnou únavou - viz. požadavky stávkujících řidičů kamionů/, nebezpečí poškození mozku v důsledku požívání drog včetně alkoholu a cigaret, důležitost správného chování jako chodci či cyklisté, nácvičují pohyb na dopravních hřištích, učí se nosit doporučené helmy atd.

Pro dospělé jedince jako prevence úrazů platí mimo jiné obecně dodržování zásad duševní hygieny. Životní styl vedoucí k dlouhodobému přetížení jedinců je podle statistik jednou z příčin nárůstu úrazů. Sekundární prevence proto zahrnuje i širší souvislosti příčin úrazů hlavy, které lze ovlivnit spíše legislativně.

Mezi nejdůležitější patří:

1. - dopravní oblast, úpravy předpisů /úpravy rychlosti v jízdě, zákaz požívání alkoholu řidiči, např. povinné používání helmy při jízdě na kolech a vysoké pokuty při nedodržení vedlo ke snížení úrazů hlavy u dětí o polovinu v těch státech, kde je to zavedeno!/, zajišťování silniční sítě podle vzrůstajících potřeb společnosti,

- předpisy zajišťující bezpečnost při sportovních aktivitách

2. programy "STOP NÁSILÍ" v USA, Jižní Africe, redukování příkladů násilí v mediích

/protože kdo jen trochu zná zákonitosti lidského učení a uvědomí si jednu z hlavních forem učení - nápodobou sociálních vzorů a hledání identifikačních vzorů v mladším školním věku, nepřekvapí ho výsledky výzkumů, podle kterých je nejcitlivější skupinou mladší školní věk a nárůst kriminality v zemích, kde děti kteří byly v tomto věku účinkům násilí v TV vystaveni dorostou do věku, kdy jsou schopny násilí páchat/. Předpisy omezující nošení zbraní.

V nejširších souvislostech jde i o aktivity protiválečné a protiteroristické, což by již přesahovalo rámec tohoto sdělení.

I když uvedený program je sestaven pro děti mladšího školního věku, prevence úrazů je natolik důležitou oblastí, že pokládám za užitečné v rámci běžné výuky v jednotlivých předmětech probírat se studenty situace ve kterých může dojít k pracovním úrazům a naučit je jim předcházet. Podrobnější informace o poruchách osobnosti a možných následcích úrazů i prevenci úrazů by bylo možno včlenit např. do předmětu duševní hygieny.